| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Bellekens |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Victor Simon |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 17-2-1889 |
| 8. | Geboorteplaats: | Lier |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Korte Putstraat 16 (bij A.J.C. Christiaensen) |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | oct. 1914 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Lier |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 7-3-1914 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | België |
| 20. | Van (deel): | VR |
| 21. | Van (folio): | 232 |